文明与缺憾 弗洛伊德文集-第65章
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我们只要牢牢抓住这一点就行，整个局面的波节点和枢轴就在于自我组织的相对力量。
这样一来，我们就会发现要完成我们的病因勘探已经不难。我们已经知道有这样一些因素可以称作神经症的通常病因：童年期自我的虚弱；对付早期性欲冲动的任务；以及童年时代多少带有偶然性的经历的影响。
但是，难道不可能还有其他源于儿童生命开始之前的因素在起作用吗？
例如，从一开始就阻碍自我顺利完成任务的本我本能生活中的某种先天的力量和某种先天的不服驾驭的倾向？
或者由某些尚不为人所知的原因导致的自我发育过程中的某种特殊的虚弱？
这样一些因素当然应该获得病因学的重视，在某些病例中甚至应该比其他任何因素都更受到重视。我们每时每刻都应该认真对待本我的本能力量；如果这种力量发展得过于强大，我们的治疗就会前景暗淡。
我们对自我发育中的阻抑现象的起因还了解甚少。这些起因所导致的神经症病例想必具有一个基本的构造上的基础。
没有这样一些构造上的、天生的促成因素，神经症无疑是不大可能发生的。
但是，如果说自我的虚弱是导致神经症发生的决定因素，那么成年后的生理疾病也不可能触发神经症——只要这种疾病能够促使自我趋于虚弱。这种现象又是十分常见的。这种生理紊乱可以影响本我的本能生活，并能把本能的力量增强到超越自我所能对付的界限。这样的过程的典型模式也许就是由月经不调以及绝经所导致的女人的性格变化。
或者，某种一般的肉体疾病，确切地说，某种中枢神经器官的器质病，也许会破坏精神器官的营养状况，迫使精神器官减弱其功能，并阻止它发挥较为精细的作用，这些作用之一就是维持自我的组织。
所有这几类情况都会表现出基本相同的神经症现象；神经症总是具有相同的心理机制，但是正如我们所看到的，它们也总是具有极为不同的、往往十分复杂的病因。
“你现在说的话倒更中听一些。
你终于像个医生那样谈论问题了。
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所以我现在期待的是你能承认，像神经症这样一个复杂的医学问题只能由医生来处理。“
你这样做恐怕太过分了吧。到现在为止我们所讨论的只是病理学的问题，而我们在分析中所关心的却是治疗过程。
我承认——不，我坚持认为——在考虑进行分析治疗的所有病例中，首先应该由医生确定诊断。幸运的是，我们所接触的神经症病例绝大多数都是由心理因素触发的，没有必要从病理学角度作任何推测。
一旦医生确定了诊断，他就可以满怀信心地把治疗工作移交给外行分析者。
在我们精神分析学会，事情总是这样安排的。多亏医学界成员与非医学界成员之间的亲密关系，人们可能担心的那些错误几乎是完全避免了。
不过话说回来，随着治疗工作的深入还可能出现某种意外情况，使得分析者不得不求助于医生。在分析治疗过程中会出现这样一些症状——最常见的是生理性症状——使分析者拿不定究竟是否应该把它们看作属于神经症，或者是否应该把它们同某种中途介入的独立的器质性疾病联系起来。这一点仍然得由医生来定夺。
“这就是说，即使在分析过程中一个外行分析者也还是不能没有医生。这可是证明外行不适于分析的一个新的论据。”
不。根本不能从这样的可能性中强行得出否定外行分析的论据，因为在这种场合，即使是医界的分析者也只能这样做。
“我不明白你的意思。”
分析治疗中有一条技术规则，如果在治疗过程中出现这样的难以确定的症状，分析者就不应任自作出判断，而应该听取某一位与分析无关的医生——可能是一位会诊医生——对这种症状的看法，即使分析者本人就是医生并仍然精通医学知识。
“可为什么要制定这样一条在我看来似乎毫无必要的规则呢？”
这不是毫无必要的；事实上，制定这样的规则是有好几个原因的。
首先，由同一个人来进行器质性疾病和精神性疾病的综合治疗并非上策；其次，由于移情关系的存在，由分析者对患者进行身体检查也是不妥的；再次，既然分析者的兴趣如此强烈地集中在心理因素上，他就完全有理由怀疑自己是否存有偏见。
“现在我已经相当清楚地了解你对外行分析的态度了。
你已认定非有外行分析者不可了。由于你只能相信他们是能够胜任这项工作的，所以你就东拼西凑地找出种种理由来为他们辩解，为他们的存在创造有利条件。
可我却一点都看不出为什么应该有外行分析者，因为他们毕竟只能充当二流治疗家。
在我看来，已经被训练为分析家的少数外行倒可以作为例外情况看待，但不应该再产生出新的外行分析者，所有分析训练机构都应该把不再训练外行当作应尽的职责。“
我完全同意你的看法，如果能证明所涉及的一切利益都将通过这一约束而获得的话。你一定会同意我所说的利益有三种，即患者的利益，医生的利益，以及——最后但不是最次要的——科学的利益。
事实上，科学的利益包含着一切未来的患者的利益。我们现在来综合考察一下这三方面的利益，好吗？
对于患者说来，分析者究竟是不是医生是无所谓的，只要在开始治疗之前，或在某些情况下也可能是在治疗过程中，有必要的医学鉴定报告排除他的病状被误解的危险就行。在患者看来，具有无可比拟的重要性的是分析者应具备使他值得信任的个人品质，应该已获得能使他圆满完成任务的知识、理解以及经验。也许有人会认为，如果患者知道分析者不是医生，而且在某些情况下离不开医生的援助，这就有可能损害分析者的威信。我们当然从不忽略向患者介绍他们的分析者的素质，而且我们始终能使自己相信，职业偏见在患者身上是找不到回声的，他们乐意接受来自任何途径的有效治疗——顺便说一句，医学行为早就应该为此深感羞辱了。而且，今天从事分析工作的外行分析者也根本不是七拼八凑的乌合之众，而都是受过学术教育的人，哲学博士，教育家等等，同时还有一些生活经验丰富、个人品性出众的女人。
精神分析不但是分析训练机构的每一位受训者必须接受的训练项目，同时也是判断他们从事这一艰难工作的个人能力的最好途径。
现在谈谈医生的利益。我不能认为把精神分析融入医学会有什么收益。
医学院的课程已经需要花五年时间才能学完，毕业考试甚至要延续到第六年。每隔几年就会有新的要求向学生提出。
要是达不到这些要求，学生将来的工作能力就会显出不足。
进入医学界的道路十分艰难，进入医学界之后的工作既不令人满意，也没有多大报酬。
如果我们支持医生也应熟悉疾病的精神方面这一无疑是完全正当的要求，如果我们出于这一目的而把医学教育的范围扩大到包含一定的精神分析训练，这就意味着医科课程需要进一步增加，学习期限也要相应延长。我不知道医生是否会因为这一后果而感到高兴。但是问题几乎是不可避免的，尤其是在当今这一特殊的时代，对于产生出医生的这些阶层来说，物质生存条件已糟得不堪忍受，年轻一代深知自己不得不尽早依靠自己谋生。
不过，你也许会选择这样一种态度，赞成不给在校医科学生增加分析训练的负担，但主张将来的分析者应在结束医科学习之后接受必要的训练。
你可能会说，这里所涉及的时间损失并没有实际意义，因为一个不到三十岁的年轻医生毕竟是难以赢得患者信任的，而这种信任又是向患者提供精神援助的先决条件。
对此无疑可以这样回答，一个专治生理疾病的初出茅庐的医生也不能指望得到患者多大的尊敬，而一个年轻分析者大可不必浪费这段时间，倒不如直接到某个精神分析门诊所，在经验丰富的分析家指导下从事实际治疗工作。
但是在我看来似乎更重要的是，你提出这个建议实际上是在支持一种浪费精力的做法，而在当今这艰难的时世，我实在无法从经济上找到这样做的正当理由。
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诚然，精神分析训练确实是横贯医学教育领域的，但是谁也不包含谁。
如果——这在今天听来已有点荒唐——我们要建立一所精神分析学院，那么在这所学院中就得教授许多也是由医学师资教授的课程，例如，在教授深度心理学这门主要学科的同时，学生必须学习生物学的基础知识，必须尽可能多地了解性生活科学，还必须熟悉精神病症状学。
另一方面，分析教学包含着距离医学相当遥远的，医生在实际治疗工作中接触不到的知识分支。
如文明史、神话学、宗教心理学，以及文学理论等。
要是分析者不熟悉这些课题，他就根本不能利用他的大量材料。
由此造成的损失是，他在医学院所学到的大量知识对于他的分析目的毫无用处。关于跗骨解剖的知识，关于碳水化合构成的知识，关于头部神经组织的知识，以及医学所揭示的关于杆菌是疾病的促成因素、关于消灭这些病因的方法、关于血清反应、关于赘生物等的知识——所有这些知识本身无疑具有极大的价值，然而对分析者却毫无意义，和他无关，既不直接帮助他理解和治愈神经症，又无助于提高他的职业最迫切需要的那些智能。
我们不能不承认，如果一个医生从事的是医学的另一专门分支，情况与基本一致——譬如说他从事的是牙科学，同样他也用不到某些他为了通过考试所必需的知识，他还必须额外学习很多东西，这些东西他在学校里是根本接触不到的。
但是这两种情况是不能同等对待的。
在牙科学中，病理学的主要原理——如关于发炎、化脓、坏死、身体器官新陈代谢等的理论——仍具有很大的重要性。但是一个分析者的经验却在于另一个领域，所依据的是别的现象和别的法则。
不管哲学多么忽视生理与心理之间的鸿沟，这条鸿沟在我们的直接经验中还是存在，在我们的实际努力中则更是存在。
如果想强迫一个希望把别人从恐惧症或强迫症的折磨中解脱出来的人去走医科课程这条迂回的道路，是既不公正也不利的。
而且即使要这样做也不会成功，除非最终导致完全扼杀分析治疗。
我们不妨想象这样一幅情景：有两条路同时通到一个风景秀丽的山顶，一条又近又直，另一条又远又曲折。你想要在这条近路上立一块禁止通行的告示牌——也许是因为这条路要经过一些你想要保护的花圃。你要让你的禁令生效只有一个可能，那就是如果这条近路又陡�
