哈佛经济学笔记1+2-第79章

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经不可能改行了。此外，卡特勒还主张，投资医疗体系中的电脑系统，分享数据库，改变并简化付账程序。奥巴马在总统竞选中为此承诺500亿美元，后来在2009年2月通过国会的财政刺激计划中落实了300亿美元。
2010年正式通过的《保护病人和经济适用医疗法案》为了增加医疗保险覆盖面，降低了符合Medicaid项目的条件，同时继续缩小“面包圈中间的漏洞”（donut　hole）。　所谓“面包圈中间漏洞的问题”是指一种现象：穷人的花费由国家承担，富人自己有钱，只有中间阶层的人感觉力不从心；或者从保险公司的角度说，小费用覆盖了，巨额费用也覆盖了，但中间级别的花费还没有着落。这种中间区域没有被政府或保险公司覆盖的现象被称为“面包圈中间的漏洞问题”。
这部法律鼓励企业为职工提供医疗保险，鼓励医药研究及创新，建立医疗保险交易市场（establish　health　insurance　exchanges，卡特勒在网上即席位演示的麻州保险交易市场就属于这一类）；要求保险公司不能因为入保申请人的已有病情（preexisting　conditions）而把他们拒之门外；根据入保险计划的人群的健康程度对保险公司提供不同程度的补贴。　为了减少美国联邦政府的财政负担，这部法律还包括各种增收节流的措施：增加高收入人群的边际税率，增加医药公司和医疗设备公司的为国家交纳的各种费用；所有公民都必须有医疗保险，否则要罚款，除非他们收入极低或有其他特殊原因。
卡特勒有意没有提及这次立法中争议最大的“死亡裁决委员会”的提议，共和党称其为“death　panel”，非常引人注目。这是针对临终前医疗成本太大而想出的措施。当人奄奄一息的时候，昂贵的仪器或药物可以延长生命几天，或者几个小时。　问题是，这样做值得不值得？　卡特勒在以前的课程中回答学生问题时，曾经说，“我会很高兴成为这个委员会的成员。你能想象这个委员会的工作有多么有意思吗？”　事实上，为了这部法案能顺利通过国会，所有与死亡裁决委员会有关的提议全部被删除了。
即便如此，由卡特勒主导策划的这个医疗改革法案在众议院仅仅是险胜（219：212），肯定和否定票数的接近显示了这部法案的争议性。　它面临来自左派和右派两方面的指责。　主张国家应该“大包大揽”统筹医疗的左派人士认为，这次改革的步法还不够大，离全民医疗还有很大距离。　极端自由主义者（libertarians；　保守党中的极右派）认为，国家主导成分太多，有向“社会主义”迈进的趋势，“要求每个人必须有医疗保险”的本身就限制了消费者的选择，而且成本太大，扭曲了劳动力市场自然的供需平衡（关于福利对劳动力市场供给的影响，详见《哈佛经济学笔记》书中《公共财政领域里的前沿性研究》里第165页）。■
【哈佛笔记124】医疗保险的道德风险和逆向选择
2011年01月24日　11：40　　本文来源于财新网　订阅《新世纪》　　｜　　注册财新网　
任何保险都有两个问题：道德风险（moral　hazard）和逆向选择（adverse　selection），难言完美　
　　
【财新网】（特约作者　陈晋）人一旦有病，费用高昂，一般人难以承受。为了保持在有病和没病时的花费都差不多（也就是把巨额医疗费用平均摊在每个月上），人们购买医疗保险。保险公司通过对健康人和病人都征收保险金（premium），来分散风险，把人们不可预计的不确定性变为可预计的已知的月供保险金，从而提供有价值的服务。
道德风险
任何保险都有两个问题：道德风险（moral　hazard）和逆向选择（adverse　selection）。道德风险在医疗保险上体现在两方面：1）买保险的人可以不那么注重保持健康，疏忽大意。　他们会想：反正生病了，会有保险公司付钱看病。2）医生对有保险的病人也可能会多测试、多治疗（over　treatment）。　医生会想，“反正病人不介意价格，都由保险公司承担。”　这导致了医护人员做很多无用功。例如，让可住院也可不住院的病人住院治疗，没完没了地照片子化验，过多咨询等等――浪费资源，而且效果不明。保险公司的付账原则使医护人员没有动力去做有价值、但低成本的治疗方案。
大约15年前，美国联邦政府立法，要求所有医院的急诊室接纳所有病人——无论有没有保险都来者不拒、一视同仁。这样做看起来使社会保障体系看起来更宽厚仁慈，但也使道德风险问题更加突出：人们主动掏腰包买保险的动力随之减小。那些时有工作，时没工作，或者只有非正式工作，或者雇主不负责医疗保险的年轻人就更愿意扛着不买保险，反正有紧急情况，他们就可以进急诊室得到治疗。　急诊室的成本要被社会化，也就是说，从纳保险的人的身上出。这就是没有医疗保险的人“搭便车”的道德风险。
有保险既有好处，又有成本，那么就有一个最佳保险程度的问题。理论上说，当分散风险的边际好处等于道德风险的边际成本时，这个保险程度最好，不多也不少。以费尔德斯坦为代表的右派经济学家担心过度保险带来的道德风险，主张取消公司通过购买医疗保险、为员工提供福利，而在税收上享受的优惠政策（tax　advantage）。这不但使大公司员工、小公司员工、个体户、和临时工在劳动力市场上不平等，扭曲了劳动力市场的供需平衡，而且导致了一部分有保险的人过渡消费医疗资源，一部分没有保险的人根本消费不起的医疗方面的不平等。右派经济学家建议，提高病人看病付账的比例（higher　copay）或者提高保险公司报销门槛（higher　deductibles；　保险公司不报销低于一定额度的医疗费用，也就是说，小额花销由病人自己承担）。
以卡特勒为代表的左派经济学家则主张，改变医生收费体系，不让他们觉得测试治疗程序多多益善。几乎所有医生都觉得自己比别的医生高明，自己的治疗方案是最佳的。癌症患者是应该手术还是化疗？手术医生会告诉他应该手术，化疗医生会告诉他应该化疗。这并不是因为他们根据自身利益，有意误导你，而是因为有些反馈是下意识的。　这就如同在田野调查中，你会发现有四分之三的人认为自己开车的技术高于平均水平。这是人的心理因素在作怪。
逆向选择
买保险与买其他商品不同，有逆向选择的问题。卡特勒在PPT中写出两句话，让学生判断是否正确。　第一句话是：“让保险产品（insurance　plans）竞争，让消费者有选择，这对消费者有好处。”第二句话是，“相互竞争的保险公司必然为消费者提供更多的价值。”　这两句话看似合理，却不适合医疗保险领域。例如，生产一辆汽车的成本与谁买这辆汽车无关，但医疗保险的成本与谁买保险息息相关。　因为这个区别，一些看起来是常识的结论不适用于医疗保险领域。
让我们把想买医疗保险的人简单地分为病人和健康人两个客户群。保险公司的基本运作模式是用健康人的保险金（premium）来补贴病人的巨额花费。保险公司根据预计的医疗费用，行政成本，和5％左右的利润，计算出所有加入保险的人每人应该付的保险金。那么，健康人的比例越大，病人的比例越小，保险公司计算出来的月供就越低。　Medicare　和Medicaid因为是国家主导的医疗保险，属于非盈利性质，不需要市场宣传等成本，所以比私营保险公司的运营成本低，从税收中征收的保险金也相对低廉。
因为这个运作模式，健康人不愿意与病人买同样的保险产品，他们愿意买保险金价格低（月供低）的产品，这是情理之中的。保险公司为了迎合健康人的需求，就设计保险价格低的产品，但他们仍然要保证一定的利润，于是就只能减少医疗覆盖面：允许报销的内容少，报销程序严格等办法。不愿意买医疗保险覆盖面少的病人就只能停留在保险金价格较高的产品上。价格较高的产品因为病人比例高、健康人比例小而入不敷出，不得不提高对每个客户的保险金价格，导致比较健康的人再次流出，买便宜的保险。　久而久之，这个价格高、覆盖面高的产品就只剩下最严重的病人。　这个保险产品恶性循环，最终关闭。竞争的结果是，市场上只剩下保险价格最低，覆盖面最小，只适合健康人的保险产品，而最需要保险的病人却无处可去。（这与萨默斯讲的“竟次”（race　to　the　bottom）这个概念一样，详见《哈佛笔记》中萨默斯系列，或《哈佛经济学笔记》书中第48页）。
那么，政府该怎么办呢？一种办法是通过立法，制定规章制度，不允许保险公司这样或那样做，一旦违反就要罚款或接受其他处罚。一种办法是由克鲁格曼（Paul　Krugman）为代表的左派经济学家倡导的国家大包大揽的全民保险和全民医疗。克鲁格曼说，“自由竞争的市场在医疗保险领域中根本行不通。”　这次立法（PPACA）采取了一种折中的办法：政府根据某个医疗保险产品的客户群的健康程度（例如，年龄、性别等数据）对这个产品给予补贴，这样保险公司就没有甩掉病人这个包袱的动力了。同样，对心理医生（mental　health）的需求也很特殊，很多保险产品因为人们对心理健康的需求量大，效果不明显而不愿意覆盖这方面的花销，政府就把这一项单列出来，专门补贴；客户的其他医疗需求由正常的保险产品负责。
在左派经济学家的策划下，为避免保险公司“逆向选择　”问题，这次立法（PPACA）采取“三管齐下”的措施：一方面降低私有医营保险的门槛（降低保险价格），一方面扩大国家医疗保险（Medicare　and　Medicaid）的覆盖面，另一方面要求所有人（贫困线以下等特例除外）都有医疗保险。　如果国家不能要求“所有人都有保险”，那么前两方面都会导致经济损失，无法持续，所以第三方面至关重要。但是极右派指责，这个硬性规定是限制人身自由，违反美国宪法。佛罗里达州的检察长已经把联邦政府告上法庭（详见《哈佛笔记117：模拟美国国会医改投票》的后半部分）。结果如何还需拭目以待。■
【哈佛笔记125】州政府控告联邦政府
2011年02月14日　11：05　　本文来源于财新网　订阅《新世纪》　　｜　　注册财新网　
所有证据似乎都归结到一个问题：国会有没有权力对公民不参与跨州商务做出规定。“人人必须有健康保险”的硬性规定是不是国家侵犯公民自由，违背宪法？如果联邦政府败诉，这对医疗产业、对政府本身、对每个公民都意味着什么？　
　　
【财新网】（特约作者　陈晋）2010年11月23日卡特勒在上课伊始就告诉学生，他已经在上周五（11月19日）通过法律程序向佛罗里达法院递交了由众多经济学家签字的证词。证词非常正式，长达16页。卡特勒分别概述佛罗里达州政府的理由和经济学家支持被告的理由。
原告方说，虽然宪法规定，联邦政府有权利规范跨州贸易，但这个权利只能用于规定贸易的某一方不许干什么，不能用于规定贸易的某一方必须干什么；如果联邦政府跨越了这个权限，就是违宪，因为美国宪法明确规定